POBIERZ FORMULARZ DRUK ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA

Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego wniosku drukowanymi literami.

Wypełniony i podpisany formularz należy przesłać na adres:

UNIQA TU S.A., ul. Gdańska 132, 90-520 Łódź .

NIEZBĘDNE INFORMACJE WYMAGANE PRZY ZGŁOSZENIU SZKODY:

• numer polisy - znajduje się na pierwszej stronie certyfikatu potwierdzającego ochronę;
  
• dokumentacja medyczna;
• imienne rachunki i dowody poniesionych kosztów;
• dowód osobisty Ubezpieczonego lub kartę pobytu/paszport w przypadku obcokrajowca, dane kontaktowe;
• numer rachunku z danymi do zwrotu świadczenia.