POBIERZ FORMULARZ DRUK ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA

Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego wniosku drukowanymi literami.

Wypełniony i podpisany formularz należy przesłać na adres:

Centrum Obsługi Korespondencji, ul. Prażmowskiego 15, 26-600 Radom.

NIEZBĘDNE INFORMACJE WYMAGANE PRZY ZGŁOSZENIU SZKODY:

• numer polisy - znajduje się na pierwszej stronie certyfikatu potwierdzającego ochronę;
  
• dokumentacja medyczna;
• imienne rachunki i dowody poniesionych kosztów;
• dowód osobisty Ubezpieczonego lub kartę pobytu/paszport w przypadku obcokrajowca, dane kontaktowe;
• numer rachunku z danymi do zwrotu świadczenia.